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La Nueva Reforma Psiquiátrica: Servicios para los Pacientes Más Graves


En los años 80 y 90 se desarrolló en Andalucía la llamada Reforma Psiquiátrica. Inspirada en las corrientes iniciadas en los 60 por los antipsiquiatras, la psiquiatría social anglosajona y, posteriormente, su versión italiana liderada por Basaglia, los reformadores andaluces hicieron la loable labor de cerrar los manicomios y dignificar la asistencia psiquiátrica. Se pararon, no obstante, en el límite de su ideología necesariamente naïve, y, a mediados de los 90, la reforma se detuvo y se dio por finalizada. Ahí la salud mental empezó a ser mal guiada por burócratas oportunistas que, cacareando los ideales y bondades reformistas, han vivido de un posturismo pseudoestético letal para la vida del enfermo mental, dejando no pocos cabos sueltos que podrían haberse cubierto con la monitorización de los recursos que se dotaron. Es más, no se ha tocado ni testado la efectividad de la red de salud mental en 25 años.

La realidad es que la falla resultante en el cuidado y bienestar del enfermo mental no tiene parangón en ningún sistema sanitario provisto de los medios de los que gozan los servicios de Salud Mental del SAS. Dicho en corto, hay recursos excesivos para servicios que no funcionan y ausencia de recursos en las áreas en las que se necesita. Mi propuesta aquí se centra en el futuro y tiene como ventaja el adaptarse a lo que hay para optimizarlo y servir, así, mejor al enfermo mental. Es con este ánimo, el de ayudar, con el que emito mi esquema para una nueva reforma de la salud mental en Andalucía. Aparte de las necesidades en la salud mental en atención primaria, en los enfermos con patología dual, en los olvidadas personas con discapacidad intelectual y en el creciente monto de pacientes psicogeriátricos, nos centraremos, para empezar, en los pacientes con trastorno mental grave (TMG).

En el cuidado de pacientes con TMG existen múltiples frentes y carencias sobre las que se debe actuar. No está resuelto qué se hace con los muchos pacientes que tienen unos altos niveles de dependencia dada la incapacidad y cronicidad. El sistema provee una red de residencias de orientación social, no sanitaria, que son gestionadas por la fundación FAISEM. Los pacientes con plaza en FAISEM pagan parte de su pensión para costear los servicios residenciales y acuden, paralelamente, a los servicios sanitarios de salud mental de su zona. Es un sistema relativamente aceptable para aquellos que tienen acceso a una plaza que, sistemáticamente, por la propia filosofía de FAISEM, son los pacientes relativamente estables y voluntarios. Sin embargo, dada la propia falta de conciencia de enfermedad de las personas con TMG, los pacientes más graves no acceden a las normas de FAISEM y por tanto no se les ofrece nada. Los servicios sociales, directamente, no tienen programas específicos para trastorno mental, dado que asumen que esta necesidad la cubre FAISEM que, no obstante, no llega a los más necesitados, es decir, aquellos con menor insight en su problema. Por otra parte, el sistema sanitario tiene, como única alternativa, las mal llamadas Comunidades Terapéuticas (CTs) que han devenido en mini-manicomios en los que algunos (muy pocos) de estos pacientes residen durante años de forma involuntaria y, no infrecuentemente, sufriendo el rigor de una medicalización excesiva. No existen en Andalucía unidades de larga estancia orientadas a un mantenimiento y rehabilitación socio-sanitaria para pacientes TMG que no acceden a una plaza en una comunidad terapéutica, o que no necesitan de la intensidad medicalizante de los cuidados sanitarios de las CTs, o aquellos que no obtienen, o a quienes le son insuficientes, los cuidados sociales de las residencias de FAISEM.

Existen, a mi entender, varias soluciones organizativas, costeables con mínimo gasto adicional por parte del erario público y que yo he podido comprobar en funcionamiento en otros países u otras regiones españolas. Así propongo: 1) Redefinir el rol y los objetivos de FAISEM para incluir alguna residencia específica que pueda acoger a pacientes con necesidades mixtas socio-sanitarias; 2) Redefinir el rol y los objetivos de las CTs para que ejerzan de unidades de media estancia orientadas a la recuperación y la rehabilitación, acortando su estancia media a un año y aumentando su número de plazas, algo que se debe poder asumir con las ratios de personal de que disponen; 3) Concertar plazas socio-sanitarias con entidades sin ánimo de lucro, monitorizando los niveles de calidad de cuidados requeridos, bajo el control de las Unidades de Gestión Clínica y con personal mixto SAS/entidad concertada; 4) Reformar las Unidades de Rehabilitación de Salud Mental (URSMs, una suerte de centro de día para aquellos que pueden acudir a ellas) en una línea más productiva de ayuda orientada a la monitorización domiciliaria de pacientes que han quedado a caballo, y a descubierto, entre FAISEM y las CTs. De hecho, para los fanáticos del "todo público" (pese a la mayor coste-eficiencia para el paciente de lo mixto), una alternativa al punto 3 es expandir las URSMs a que incluyan servicios residenciales socio-sanitarios. No se debe desdeñar tampoco la creciente aportación que, desde instituciones tipo asociación de pacientes y familiares (experiencias peer-to-peer, co-responsabilidad psicoeducativa familiar, etc.), se está haciendo a la mejora de los cuidados de pacientes TMGs.

En definitiva, los servicios sociales y sanitarios, los unos por los otros, dejan la casa sin barrer:  han obviado la necesidad socio-sanitaria, han estado centrados en su propio ombliguismo de inoperatividad y se anclaron en un irresponsable statu quo anquilosante para la utilidad de todo el sistema. Lo más importante de las propuestas realizadas es que requieren poco gasto adicional, casi sólo redistribución y optimización de recursos. Presumo que con ellas serviríamos mejor a nuestra población de pacientes TMGs, incluso aunque implicara reorientar los servicios al usuario, no tanto a la comodidad y estatismo de los profesionales. Los reformistas de los 80 y sus seguidores en formato coros y danzas de los 90 y posterior, se pusieron de lado y pensaron que la solución a la enfermedad mental, al menos para ellos, era negarla. Esto no ha ayudado mucho a los pacientes ni sus familias pero sí ha favorecido la digestión del problema a los profesionales que, al no verlo en sus despachos, pensaban que no había problema.








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