Hacia una nueva reforma de la salud mental

Tras 28 años en hospitales públicos de cuatro sistemas de salud distintos, he de decir que me sigue guiando la misma motivación que me llevó a empezar: el deseo de ayudar.  No se debe ver en ello un falso altruismo sino, sobre todo, la convicción de que ayudando a los demás te ayudas a ti mismo. Crear positividad la acrecienta en el entorno. En dicha lid, entiendo que es el momento de replantear una nueva reforma de la salud mental, al menos en mi entorno de los últimos 15 años: la salud pública andaluza, en la cual me centraré, aunque mucho de lo que prosigue sea aplicable a otras sociedades.

Los servicios públicos de salud mental devienen de los previamente llamados de psiquiatría, e incluyen no sólo la medicina (psiquiatras y enfermeras especializadas) sino un amplio prisma de profesionales como psicólogos clínicos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales, entre otros. El diseño actual, ideado en los 80 y ejecutado en los 90, ha quedado obsoleto sin replanteamiento real alguno, a pesar de su actualización acrítica fraguada en el decreto de salud mental 77/2008. Sus impulsores, miscelánea de idealistas y oportunistas, depositaron un continuismo febril y servil en el sistema que se ha mantenido hasta la situación límite actual en la que, en la práctica, no se está atendiendo ni mínimamente bien a muchos pacientes o a sus familias. La práctica resultante de la reforma original, con el reconocimiento de que fue entonces una mejora en muchas cosas, es vaga, ineficaz y arbitraria generando la creencia de nihilismo y conformismo de muchos de los profesionales que, además, aborrecen la idea de cambio alguno por miedo a que cualquier cosa puede empeorar su situación.

El tema es complejo pues hay, al menos, tres tipos de asistencia bien establecidos: las unidades de agudos de los hospitales (con una estancia media inferior a un mes), las comunidades terapéuticas (una suerte de mini-psiquiátricos con mucho personal para muy pocos pacientes que suelen (mal) vivir en ellas) y la asistencia comunitaria (a su vez desglosada en ambulatorios específicos, hospitales de día y unidad de rehabilitación). Además, existe una fundación (FAISEM) que acoge en casas-hogar a pacientes graves que tienen suficiente autonomía y que, para menor coordinación, no depende de los servicios de salud mental. A los pacientes graves que no tienen esa autonomía no los atiende nadie, acaso, si los tienen y pueden, sus familiares. En mi opinión, bastante compartida por muchos profesionales y usuarios, esta red de servicios ha quedado anquilosada y no es eficiente ya que se siguen desarrollando prácticas que sobran y hay muchas más que faltan.

Por tanto, expondré ahora algunas ideas, muy generales, que, entiendo, deben debatirse para hacer una nueva reforma de la salud mental pública a fin de llegar más y mejor a los pacientes. He de advertir que lo que aquí se propone se basa mayormente en redistribución de recursos y, muy poco, en un mayor gasto, también necesario. En general, se han de protocolizar y revalidar las prácticas clínicas mediante consenso informado de profesionales e incorporando la opinión de pacientes y familiares.  A día de hoy, la praxis clínica en salud mental es tremendamente variable con aproximaciones muy distintas entre centros y profesionales, algunas de ellas de eficacia dudosa o no testada. Para ello, puede ser útil la creación de consensos de expertos, guías clínicas locales y reciclaje de profesionales.

Las unidades de agudos deben ser más abiertas para lo que hace falta incorporar mini-unidades de “cuidados intensivos psiquiátricos” lo cual permitiría mayor comodidad y un entorno más saludable para la mayoría de pacientes que no requieren medidas como el mantenimiento de su involuntariedad durante el ingreso, la contención mecánica en caso de agitación intensa o la ausencia de permisos de salida hasta muy cerca del alta.  Se deben redefinir y perfeccionar los criterios de ingreso y los modos de asistencia en los hospitales de día en plena coordinación con las unidades de agudos y la asistencia comunitaria para ser, realmente y sin la discriminación etaria actual, dispositivos que eviten ingresos hospitalarios y favorezcan la integración post-alta de pacientes egresados.

Por su parte, las comunidades terapéuticas tienen que transformarse hacia unidades de subagudos, con estancias medias de máximo un año, en las que se incluyan pacientes graves recuperables, no sólo psicóticos sino también, al menos, aquellos con trastornos de personalidad, pacientes con TOC y aquellos con patología dual, evidentemente con programas y ambientes específicos. Para ello hace falta desarrollar plazas residenciales socio-sanitarias para personas con alta dependencia que actualmente no existen en Andalucía y que completarían lo actualmente abarcado por FAISEM, que no llega a los más graves y que debe ser integrado entre los dispositivos de las unidades de salud mental. Dichos cambios deben ligarse a una integración de la asistencia de día actualmente dada por las unidades de rehabilitación.

Finalmente, la asistencia comunitaria debe de abordar reformas que incluyan una mayor frecuencia o proximidad de consultas (a veces hay ausencia de contacto de varios meses en pacientes graves), disminuir las listas de espera, la monitorización sintomática comunitaria entre una consulta y la siguiente, la mejora de los parámetros de derivación primaria-especializada, un mayor apoyo asistencial de salud mental en centros de primaria con equipos mixtos, la asistencia domiciliaria incluyendo los “ingresos” domiciliarios, la expansión y perfeccionamiento de los tratamientos psicológicos y, entre otras, el desarrollo de “terapias” preventivas como mejorar la dieta y programar el ejercicio físico. Todo ello debe ir acompañado de una mucho mayor coordinación con servicios sociales cuya oferta para salud mental ha de aumentar con una dimensión socio-sanitaria.

En definitiva, el cambio político en Andalucía debe, en el terreno de la salud mental, salir del enrocamiento ensimismado y talibán del que se ha hecho gala por algunos en la etapa anterior y, con la humildad y voluntad de consenso multibanda necesarios, desarrollar los cambios, redistribuciones, replanteamientos y repensadas que hagan falta a fin de promover una nueva reforma de la salud mental.