Hacia una Psiquiatría sin Coerción

Ante la inminente llegada, un año más, del día de la salud mental (10 de Octubre), creo importante plantear mi postura ante la persistencia de prácticas potencialmente coercitivas en los ingresos en unidades de psiquiatría.Todo lo relacionado con la psiquiatría atrae controversia, a menudo por desconocimiento y miedos atávicos del inconsciente colectivo. Uno de los temas más claramente sangrante es el mantenimiento en la práctica clínica de la contención mecánica forzada a pacientes agitados en peligro de dañar/se. En efecto, como  medida extrema, ante un paciente muy agitado que impide colaboración con sus cuidados, el psiquiatra o psicólogo clínico puede indicar que se le sujete a la cama, para lo cual se han de emplear varias personas que fuerzan la contención. Aunque suena tan erróneo y brutal como puede parecer, la contención mecánica se usa muy raramente y sólo, para exculpación del psiquiatra prescriptor, y sólo en caso de extrema agitación en la que no se puede garantizar la seguridad del paciente de otra manera (al menos con los medios disponibles). 

Se ha de decir que los pacientes, afortunadamente pocos, que son sometidos a esta práctica tan invasiva de su persona, están normalmente ingresados de forma involuntaria por una autorización de un juez y no tienen capacidad de discernimiento en esos momentos debido a estar en una fase activa y agitada de su enfermedad mental. Sólo se utiliza cuando es la opción menos mala para garantizar la seguridad del paciente o de terceros. Cuando el paciente está sujeto, está sometido a un estricto protocolo de monitorización que incluye chequeos frecuentes de su estado mental y de sus constantes vitales. También se revisa periódicamente (cada 6-8 horas) la necesidad de  mantener la contención que siempre ha de durar lo mínimo posible. No obstante, entendiblemente, es una práctica a evitar y que no gusta a nadie, desde luego no al paciente, pero tampoco al clínico que la indica. 

En la actualidad se está desarrollando un gran esfuerzo para repensar la adecuación de estas medidas desde los puntos de vista clínico, moral y de derechos humanos y, al menos en Andalucía, se tiene como objetivo la reducción numérica de contenciones en un 50% cada año. Desde las asociaciones de pacientes y familiares, también se está trabajando para que las contenciones dejen de existir. La realidad es que este debería ser un esfuerzo compartido con todos, incluidos los profesionales de salud mental que, ciertamente, no son culpables de que esta opción sea la menos mala ante las dramáticas situaciones de agitación por las que a veces pasan los pacientes. El clínico ha de decidir entre la situación mejor que garantice libertad y derechos humanos de estas personas y la garantía de su seguridad y progreso terapéutico.  

Realmente, pese a las buenas intenciones de todos los implicados, los logros para la reducción de las contenciones mecánicas están siendo lentos y deben agilizarse para conseguir acabar con ellas cuanto antes por el bien de los pacientes y en aras de la calidad de cuidados. En mi experiencia de psiquiatra durante 26 años, tanto en España como en el Reino Unido, he podido comprobar que aquí se cree imposible dejar de usar la contención mecánica como sí se realiza en el Reino Unido, donde está prohibida. La implantación de medidas alternativas para el control de la agitación incluyen la prevención observacional de agitaciones, el uso de técnicas psicológicas de de-escalado de conflicto, la medicación inyectada y el uso puntual de habitaciones altamente monitorizadas y seguras. Es relativamente fácil, sólo requiere mejorar las ratios de más personal de enfermería y, fundamental, la creación de zonas de cuidados intensivos psiquiátricos.  Ello traería no sólo el beneficio de poder acabar con las medidas coercitivas tipo contención, sin el trato más individualizado de pacientes en base a su psicopatología, evitando la antiterapéutica amalgama deshumanizada de personas con muy distintos tipos de trastorno, y en muy distintos niveles de mejora, bajo unas monocrómicas, obsoletas y, a veces, involuntariamente lacerantes unidades de hospitalización de pacientes agudos con problemas de salud mental. Nuestra responsabilidad ética y profesional, compartida por todos los profesionales y los pacientes, nos obliga a iniciar sin más dilación un debate con todos los agentes implicados que nos lleve a los cambios necesarios para acabar con las contenciones mecánicas en nuestra práctica clínica.